31歲的羅某，2020年6月17日在重慶市龍山街道盤溪河公園的河內(nèi)溺亡。而在半年前，他曾先后向四家保險公司投保意外險總額達(dá)250萬元。就在出事前一天，他還將相關(guān)保單信息發(fā)到了侄兒手機(jī)上。
羅某溺亡后，除了一家保險公司與其家人自愿協(xié)商賠償部分保險金，另外三家保險公司均以各自理由拒絕賠付。
在保險公司方面看來，羅某溺亡不屬于意外事故，其生前的一些行為，不排除其有自殺的嫌疑。此外，根據(jù)司法鑒定，羅某系在水中突發(fā)心衰而致溺水死亡。
事后，羅某父母先后將另外三家拒賠的保險公司告上法院。2022年2月18日，紅星新聞記者從羅某父母的代理律師張俊忠處獲悉，其中一家被起訴的保險公司經(jīng)南充市中級人民法院二審后作出終審判決，判該保險公司賠償羅某父母保險金25萬元（總保額50萬）。
法院認(rèn)為，羅某是水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，但在水中發(fā)病不一定導(dǎo)致溺水，只可能溺水，羅某死亡的近因應(yīng)是溺水，屬于保險責(zé)任。但結(jié)合其他事實(shí)看，羅某有基于自殺下水的可能，在溺水是被動還是主動根據(jù)雙方證據(jù)無法確切認(rèn)定的情況下，一審依法作出給付50％保險金的處理并無不當(dāng)。
羅某父母的代理律師張俊忠告訴紅星新聞，家屬此前已委托他繼續(xù)通過法律渠道向另外兩家拒賠的保險公司索賠。本月底，家屬與其中一家保險公司的糾紛將在武漢仲裁委員會開庭審理。
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2022-2-21 14:58 上傳
↑重慶盤溪河公園 資料圖 圖據(jù)新華網(wǎng)
【溺亡】男子凌晨下河“意外溺水死亡”半年前曾投保四份意外險
羅某今年31歲，大學(xué)文化，四川南充營山縣人。2020年6月17日，在位于重慶市龍山街道的盤溪河公園的河內(nèi)，有人發(fā)現(xiàn)了溺水身亡的羅某。根據(jù)轄區(qū)警方出具的《情況說明》，認(rèn)定羅某死亡原因排除他殺，為意外溺水死亡。
幾天后，當(dāng)?shù)鼐接殖鼍咭环?strong>《補(bǔ)充情況說明》：“羅某于6月17日凌晨0時35分許獨(dú)自一人到達(dá)盤溪河邊。為防止死者家屬及保險公司對我所出具的意外溺水死亡結(jié)論發(fā)生爭議，特將我所出具的意外溺水死亡含義作如下補(bǔ)充說明：我們說的意外溺水死亡指排除他殺后不屬于公安機(jī)關(guān)偵辦范圍的死亡情況，包括游泳溺亡、自殺等其他非正常死亡情況�！�
據(jù)西南政法大學(xué)司法鑒定中心出具的司法鑒定意見顯示，羅某系在心功能順應(yīng)性差的條件下，在水中突發(fā)心衰而致溺水死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)羅某生前多器官原有病變，其中廣泛性心肌脂肪細(xì)胞浸潤及心肌細(xì)胞脂肪變性；輕度管狀動脈粥樣硬化性心臟��；小灶性心肌壞死性改變,可認(rèn)定死者生前心功能順應(yīng)性差，在水中突心衰而致溺水死亡。
家人事后得知，在羅某溺亡半年前，曾于2020年1月8日先后向四家保險公司投保人身保險，意外死亡保險金額累計250萬元。
據(jù)生效司法文書內(nèi)容顯示，就在羅某溺亡的前一天，他曾將相關(guān)保單信息發(fā)到了一個侄兒的手機(jī)上。
【爭議】保險公司拒絕理賠質(zhì)疑有自殺嫌疑 不屬保險責(zé)任范圍
2022年2月18日，羅某父母的代理律師張俊忠告訴紅星新聞記者，羅某溺亡后，其家人通知了其生前投保的四家保險公司，但僅一家保險公司與家屬達(dá)成賠償協(xié)議，另外三家保險公司均以各種理由拒賠。
事后，羅某父母將三家拒賠的保險公司先后起訴到營山縣人民法院。紅星新聞記者了解到，其中被起訴的某保險公司北京分公司，羅某父母曾與該公司簽署《索賠確認(rèn)函》，自愿索賠一半的保險金25萬元（總額50萬），但幾個月后，他們收到了該保險公司出具的《拒賠通知書》，其拒賠理由是羅某溺水死亡不屬于意外傷害，不屬于保險責(zé)任約定的賠償范圍。
該保險公司曾委托第三方公司對羅某溺亡事件真實(shí)性進(jìn)行調(diào)查，并出具查勘報告，其內(nèi)容顯示：在羅某溺亡后，2020年6月17日23時22分，羅某兄嫂給其微信內(nèi)容為“哥，你為什么會做這傻事”。羅某的哥哥在接受查勘員調(diào)查時陳述，羅某在2020年6月16日給自己兒子（備注：羅某的侄兒）發(fā)了保單照片。
保險公司認(rèn)為，羅某短期集中向四家保險公司投保意外險總額達(dá)250萬元，有明顯的自殺嫌疑。該保險公司稱：“羅某在一天內(nèi)，如此密集、大額投保短期意外險，顯然不是正常投保，并有其明確的、不可告人的目的，而并非簡單地為了預(yù)防不可預(yù)知的意外傷害。羅某故意半夜在無人區(qū)域下水。據(jù)資料顯示，羅某于6月17日0時35分進(jìn)入盤溪河路段，后在有準(zhǔn)備的前提下，在無人區(qū)域下水，其行為顯然不是正常的下河游泳，也并非失足落水；其未穿泳衣，顯然也不是因游泳下水，是有準(zhǔn)備的下水，并導(dǎo)致溺亡。下水前，羅某曾給親屬發(fā)送個人購買保險信息�！�
上述保險公司認(rèn)為，羅某是基于自殺故意入水，然后又基于疾病死亡，并非意外死亡，不屬于保險責(zé)任范圍，其不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
【判決】法院：溺水是主動還是被動無法確認(rèn)一家保險公司被判賠50%保險金
紅星新聞記者近日了解到，南充市營山縣人民法院一審審理認(rèn)為，羅某與上述某保險公司北京分公司簽訂的人身保險合同依法成立，并生效，被保險人羅某若在保險期間發(fā)生保險事故，被告理應(yīng)向被保險人羅某的合法繼承人承擔(dān)支付保險金的責(zé)任。
一審法院認(rèn)為，羅某的死亡究竟是意外死亡還是自身原因（疾病或自殺）導(dǎo)致身亡，原、被告各自出示了一定證據(jù)。
原告出示的司法鑒定意見書載明鑒定意見：死者羅某在心功能順應(yīng)性差的條件下，在水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，但考慮到被保險人羅某死亡時的年齡、事故具體情況（凌晨進(jìn)入公園，自身身體的原有病變、保險事故發(fā)生后，原告于2020年7月15日同意以25萬元作為最終索賠金額），以及羅某同一天購買多份保險和購買保險至其死亡期間的時間間距等多方面因素，被保險人羅某因外來因素或自身因素造成死亡的可能性均存在，且無法明確兩種可能性的具體概率。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第二十五條：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持�！钡囊�(guī)定，法院酌情被告給付原告因其親屬羅某死亡的保險金25萬元。
事后，羅某父母及保險公司均提起上訴。南充市中級人民法院審理認(rèn)為，羅某尸檢意見是水中突發(fā)心衰而致溺水死亡，心衰是前因，屬于除外責(zé)任。溺水是后因，屬于保險責(zé)任。但在水中發(fā)病，并不一定導(dǎo)致溺水，只是可能溺水，羅某死亡的近因應(yīng)是溺水，本屬于保險責(zé)任，但本案結(jié)合其他事實(shí)看：羅某在2020年1月8日同天購買了四份人身保險。死亡前將自己的投保信息發(fā)送給其侄子，其兄嫂給其的微信內(nèi)容“你為什么做這傻事”，選擇下水時間在凌晨幾乎無人的時間等，羅某有基于自殺下水的可能。
在溺水是被動還是主動根據(jù)雙方證據(jù)無法確切認(rèn)定的情況下，一審依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（三)》第二十五條的規(guī)定，作出給付50％保險金的處理并無不當(dāng)。最終，南充市中級人民法院駁回上訴，維持原判。
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2022-2-21 14:58 上傳
↑法院判決摘要
【后續(xù)】家屬繼續(xù)向另兩家保險公司索賠
2022年2月18日，羅某父母的代理律師張俊忠告訴紅星新聞，上述某保險公司北京分公司目前已履行生效判決。
張俊忠告訴紅星新聞記者，另外兩家被起訴的保險公司，其中一家因在保險條款中有明確約定“保險合同爭議解決方式為提交武漢仲裁委員會”，該起訴最終因管轄權(quán)問題被營山縣人民法院駁回。
而另一家保險公司因在案涉保單中特別約定“如被保險人投保時已有或正在向其他保險公司申請投保意外傷害保險，且各類意外身故責(zé)任（不包括航空意外險保額）的累計保額超過100萬元的，則不能投保本保險產(chǎn)品，否則被告有權(quán)拒賠，并退還全額保費(fèi)”的條款，家屬的訴訟請求被一審法院駁回。
張俊忠說，羅某是一名大學(xué)畢業(yè)生，也是個保險意識比較強(qiáng)的人，他不僅給自己買了保險，還給其家人也買過保險，羅某的父母目前均在外打工，不便接受采訪。但此前已委托他繼續(xù)通過法律渠道向另外兩家拒賠的保險公司索賠。本月底，家屬與其中一家保險公司的糾紛將在武漢仲裁委員會開庭審理。
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2022-2-21 14:58 上傳
保險賠或不賠當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)
極目新聞評論員 徐漢雄
此事引發(fā)熱議，有網(wǎng)友認(rèn)為，保險公司沒誠信，法院是在和稀泥。因?yàn)楦鶕?jù)相關(guān)法律規(guī)定，保險公司如果懷疑被保險人死亡有“自殺”嫌疑，就要有證據(jù)，沒有證據(jù)就得照合同條款理賠。
此事的焦點(diǎn)，在于羅某的溺水身亡，到底是意外，還是自殺。根據(jù)轄區(qū)警方出具的《情況說明》，認(rèn)定羅某死亡原因排除他殺，為意外溺水死亡。
幾天后，當(dāng)?shù)鼐接殖鼍咭环荨堆a(bǔ)充情況說明》：“我們說的意外溺水死亡指排除他殺后不屬于公安機(jī)關(guān)偵辦范圍的死亡情況，包括游泳溺亡、自殺等其他非正常死亡情況�！�
相關(guān)司法鑒定意見顯示，羅某系在心功能順應(yīng)性差的條件下，在水中突發(fā)心衰而致溺水死亡。
根據(jù)《保險法》規(guī)定：以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋三》則規(guī)定，“保險人以被保險人自殺為由拒絕承擔(dān)給付保險金責(zé)任的，應(yīng)對被保險人自殺承擔(dān)舉證責(zé)任。”
所以，如果保險公司懷疑羅某的溺亡為自殺，就要承擔(dān)舉證責(zé)任。
保險公司的拒賠理由是羅某溺水死亡不屬于意外傷害，認(rèn)為羅某短期集中向4家保險公司投保意外險總額達(dá)250萬元，有明顯的自殺嫌疑。
該保險公司稱：“羅某在一天內(nèi)，如此密集、大額投保短期意外險，顯然不是正常投保。羅某故意半夜在無人區(qū)域下水，其行為顯然不是正常的下河游泳，也并非失足落水。下水前，羅某曾給親屬發(fā)送個人購買保險信息。”
這一點(diǎn)，法院在判決中也提到，羅某有基于自殺下水的可能，但溺水是被動還是主動卻無法確定。
有網(wǎng)友表示，懷疑但沒證據(jù)，那就只能按保單理賠。
此事的焦點(diǎn)或者難點(diǎn)也在于此。保險公司要拒賠，還得有說服力的證據(jù)才行。因?yàn)樵V訟是以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，賠或不賠，都是如此。
來源：紅星新聞（記者 王超）、極目新聞（評論員 徐漢雄）
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