一直以來，職工醫(yī)保的個人賬戶只能個人使用，沒病的不能用，有病的不夠用。12月30日，新安晚報、安徽網(wǎng)、大皖新聞記者從安徽省政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會上獲悉，《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》已于近日印發(fā)，2022年1月1日開始實施。此次改革，不僅創(chuàng)新建立了門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障，職工醫(yī)保的個人賬戶在家庭成員之間也可以實現(xiàn)共濟。
有群眾擔(dān)心 職工醫(yī)保門診共濟保障機制建立后 個人賬戶將會減少 會影響到報銷待遇 那么， 實施門診共濟保障后，會發(fā)生哪些變化？ 個人待遇是否會受到影響？ 安徽省醫(yī)保局副局長汪和平 做了詳細(xì)解讀。
01騰籠換鳥 提高基金使用效率
“此次改革補齊了我國基本醫(yī)療保險門診費用保障的制度短板，由原來的個人積累式走向了互助共濟式，這不僅是保障模式發(fā)生變化�！蓖艉推浇榻B，此項改革之前，按照職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計，我省2020年個人賬戶當(dāng)期收入149.06億元，“這是職工個人名下的，別人不能使用�！�
從總體測算情況來看，通過這次改革實現(xiàn)基金的“騰籠換鳥”，當(dāng)期會有45億左右的基金用于加強門診保障，真正用到患者身上，特別是老年人身上，極大激活和提升基金使用效率。
同時，門診保障機制對基層醫(yī)療資源配置、基層服務(wù)能力提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。一方面，現(xiàn)在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了，老百姓小病能在基層醫(yī)療機構(gòu)看了，就醫(yī)成本會大幅度下降。另一方面，共濟保障機制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費用，也是基層醫(yī)療服務(wù)的投入，實現(xiàn)了基層醫(yī)療服務(wù)的充分共濟和資金保障，對基層醫(yī)療服務(wù)的管理、規(guī)范也會進一步提升。
02個人賬戶減少并不意味保障功能降低
有群眾認(rèn)為改革后的個人賬戶減少了，可能影響待遇。對此，汪和平解釋，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能的降低。
“在這次改革中，調(diào)整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計入都會減少。”汪和平說，這次改革是調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶、擴大門診共濟、轉(zhuǎn)換制度模式，它是改革的必然結(jié)果。
個人賬戶減少了并不意味著保障會損失，而是放到了共濟保障的“大池子”里，形成了新的保障機制，把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
據(jù)其介紹，截至2021年11月份，全省個人賬戶累計結(jié)余253億元，前期的個人積累仍然歸個人所有。而門診共濟保障新機制總體上是基金的平衡轉(zhuǎn)移，通過實現(xiàn)個人賬戶和門診共濟的大平衡，更有利于醫(yī)保制度的長遠(yuǎn)可持續(xù)性發(fā)展。
安徽建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制 職工醫(yī)保個人賬戶將可全家使用
# 個人賬戶支付范圍“擴容” #
“職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出�！卑不帐♂t(yī)保局副局長汪和平介紹，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是保障功能不足，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，也存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。
因此，根據(jù)國家相關(guān)部署，安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，將推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。
根據(jù)實施辦法，此次將改革個人賬戶計入辦法，全省職工醫(yī)保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
改革后，個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用等4類費用。
# 報銷比例50%起步并向老人傾斜 #
據(jù)介紹，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于門診共濟保障，提高職工普通門診保障待遇。
對參保職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)費用，在職人員的報銷比例50%起步，退休人員提高5個百分點。同時，與個人賬戶計入額度相銜接，按照上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3%左右設(shè)定“門檻費”、按照5%左右設(shè)定“封頂線”。
探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行門診按人頭付費、適度拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)支付比例等，引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī)。
此外，還將繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)保門診慢特病保障政策，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。還將逐步將多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
# 將用三年完成新制度的轉(zhuǎn)軌 #
按照政策，參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證，包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費用，按規(guī)定由個人賬戶支付或醫(yī)保報銷。
退休異地安置、長期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工，可在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用；未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病例等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。
安徽省醫(yī)保局表示，醫(yī)保部門將加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，確�；鸢踩咝�、合理使用。
新安晚報、安徽網(wǎng)、大皖新聞記者了解到，此次建立職工門診共濟保障機制，全省將通過三年時間完成這項制度的轉(zhuǎn)軌，確保改革惠及廣大參保職工。近期，安徽省還將制定實施細(xì)則，并根據(jù)全省經(jīng)濟社會發(fā)展水平動態(tài)調(diào)整。
附：
個人賬戶可用于支付的四類費用：
1.職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用； 2.職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用； 3.職工參加長期護理保險的個人繳費等； 4.職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。
來源：新安晚報、安徽網(wǎng)、大皖新聞
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